Ritual ITT/PP en Estudios No Aleatorizados: Desmontando un Mito

Por Maicel Monzón

Introducción

En muchos protocolos de ensayos no aleatorizados se incluyen poblaciones denominadas Intención de Tratar (ITT), Por Protocolo (PP) y Seguridad, replicando plantillas de ensayos controlados aleatorizados (RCT).

Este ritual examina por qué esta práctica se produce por inercia, los riesgos que introduce y cómo definir análisis con sentido científico y regulatorio.

Ejemplo concreto:

Si un estudio de un solo brazo evalúa un fármaco experimental y no hay aleatorización, no existe un grupo de comparación definido. Incluir un “ITT” como si hubiera aleatorización es como intentar repartir cartas que nunca se barajaron: no protege contra sesgos y genera falsa sensación de rigor.

La inercia como causa del ritual

El uso de ITT/PP en estudios no aleatorizados suele obedecer a costumbre o plantilla heredada:

• Se copian protocolos de RCT anteriores.
• Se aplican términos sin evaluar si aportan información.
• Se genera la ilusión de rigor metodológico sin valor inferencial.

Consecuencia: análisis confusos, riesgo de sesgos y observaciones regulatorias negativas.

Por qué ITT no se aplica sin aleatorización

1. ITT preserva el balance de covariables garantizado solo por aleatorización.
2. Sin asignación aleatoria, no existe grupo definido a priori para aplicar ITT o PP.
3. Cualquier intento de replicar estas poblaciones es meramente simbólico y no protege contra sesgos de selección o abandono.

En estudios no aleatorizados, hablar de ITT o PP clásico es un ritual sin valor metodológico.

Poblaciones con sentido

Aunque ITT/PP no aplican, se pueden definir poblaciones de análisis razonables y defendibles:

Notas regulatorias:

• Justificar cada población en SAP y protocolo.
• Evitar usar términos ITT/PP sin aclarar que no se trata de ITT clásico.
• Aplicar métodos de ajuste si se comparan con controles históricos: propensity scores, matching, weighting.

Por qué se produce la confusión

1. Formación heredada: muchos cursos y manuales enseñan ITT/PP como paquete estándar.
2. Plantillas de protocolo: promueven la aplicación mecánica de poblaciones sin evaluar pertinencia.
3. Deseo de simplificar: aplicar ITT da sensación de rigor aunque carezca de fundamento.
4. Reducción terminológica: términos como “Full Analysis Set” se usan fuera de contexto, generando falsa sensación de cumplimiento metodológico.

Ritual resumido: pasos prácticos

1. Reconocer que sin aleatorización no existe ITT ni PP clásico.
2. Definir la población de análisis según exposición y criterios de elegibilidad.
3. Documentar eventos intercurrentes y datos faltantes.
4. Analizar subgrupos solo como exploratorio o sensibilidad.
5. Justificar cada decisión en SAP y protocolo.
6. Si se utilizan controles históricos, aplicar métodos de ajuste robustos para minimizar sesgos.

Conclusión

• La aplicación mecánica de ITT/PP en estudios no aleatorizados es un ritual por inercia.
• La validez no proviene de nombres de poblaciones, sino de claridad conceptual, transparencia y definición adecuada de la población de análisis.
• Adaptar las poblaciones al diseño real reduce sesgos y facilita la aprobación regulatoria.

Reflexión final: “Cada población tiene un propósito. No todas las plantillas son sagradas. La ciencia avanza cuando se cuestionan los rituales.”

Referencias

• ICH E9(R1): Estimands and Sensitivity Analysis in Clinical Trials
• EMA Reflection Paper on Single-Arm Trials (2023)
• FDA Guidance on Externally Controlled Trials (2023)

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