Rituales metodológicos en ensayos clínicos: cuando la técnica reemplaza al pensamiento

Por Maicel Monzón

Introducción: la escena del ritual

Durante más de una década fui responsable del análisis estadístico de ensayos clínicos en CENCEC, y desde hace aproximadamente tres años en el CECMED. Esta experiencia abarca todas las fases de los ensayos clínicos, desde la elaboración de protocolos hasta la evaluación de proyectos concluidos y reportes de análisis.

A lo largo de este recorrido, he observado que en cada etapa pueden surgir decisiones técnicas que, aunque correctas formalmente, requieren reflexión crítica sobre su propósito. La serie que presentamos aborda lo que denominamos rituales metodológicos: procedimientos ejecutados de manera sistemática que pueden priorizar la técnica sobre la interpretación de los resultados, afectando la alineación entre el diseño, la pregunta clínica y la inferencia estadística.

Definición conceptual

En el contexto de ensayos clínicos y evaluación regulatoria:

Ritual metodológico Procedimiento técnico realizado siguiendo normas o costumbres establecidas, sin justificación explícita frente al fenómeno clínico que se pretende comprender. Este procedimiento puede cumplir reglas, generar documentos impecables, pero no necesariamente produce conocimiento veraz ni evidencia clínica útil.

Se distingue de un error: es buena técnica aplicada sin pensamiento crítico, un automatismo formal.

Relevancia

Los rituales metodológicos generan consecuencias importantes:

• Decisiones clínicas menos informadas
• Riesgo de interpretación parcial o sesgada
• Desperdicio de tiempo y recursos
• Desconexión entre el diseño, la pregunta clínica y los resultados

Este fenómeno no implica negligencia, sino que la técnica puede prevalecer sobre la reflexión sobre la evidencia.

Atlas de rituales metodológicos

Esta serie documentará cada ritual con:

• Análisis conceptual
• Riesgos inferenciales y clínicos
• Excepciones legítimas
• Ejemplos prácticos y simulaciones reproducibles

Rituales de diseño y análisis

1. Poblaciones según intención de tratar en estudios no aleatorizados

Aplicar esta población sin aleatorización genera un control que no refleja la causalidad (ver publicación).

→ Ritual formal, desvinculado de la pregunta clínica.

2. Aleatorización como garantía absoluta

Creer que la aleatorización equilibra automáticamente todas las características, incluso en muestras pequeñas o heterogéneas.

→ La aleatorización se convierte en un amuleto, no en instrumento de inferencia.

3. Objetivos secundarios multiplicados

Multiplicidad de objetivos por inercia o hábito.

→ Aumenta la probabilidad de hallazgos azarosos y desvía la atención de la pregunta principal.

4. Comparación con controles históricos sin ajuste

Uso de datos antiguos sin técnicas de control de sesgos.

→ Comparación susceptible a sesgos y errores de interpretación.

5. Análisis intermedios predefinidos solo por rutina Realizar análisis intermedios sin reglas claras de detención.

→ Riesgo de sobrestimación de efectos y decisiones prematuras.

6. Modelos complejos por disponibilidad de software Aplicar modelos porque el programa lo permite, sin evaluar adecuación.

→ Ajuste del ruido como si fuera señal.

7. Ignorar la diferencia mínima clínicamente relevante

Focalizarse únicamente en significación estadística sin considerar relevancia clínica.

→ Resultados precisos pero clínicamente irrelevantes.

Rituales éticos e institucionales

8. Uso de placebo sin justificación clínica

Administrar placebo cuando existe tratamiento activo, siguiendo normas formales.

→ Ética formal, no necesariamente alineada con el beneficio del paciente.

9. Variables sustitutas no validadas

Aceptar biomarcadores como indicador de éxito sin evidencia de efecto clínico relevante.

→ Evidencia parcial, desvinculada de resultados significativos para el paciente.

10. Interpretación de tendencias cerca del umbral de significación

Considerar valores próximos a 0,05 como evidencia de efecto.

→ Estadística como consuelo, no como respuesta válida.

11. Enfoque administrativo de los comités de ética

Revisiones centradas en formatos y documentación más que en valor científico o impacto clínico.

→ Cumplimiento formal sin reflexión crítica.

Marco general para superar los rituales

1. Definir primero qué se pretende estimar (según ICH E9(R1)).
2. Justificar los métodos por contexto clínico y biológico.
3. Explorar la sensibilidad y supuestos, no solo la significación.
4. Documentar las decisiones y la distancia entre la pregunta clínica y su operacionalización.
5. Integrar pensamiento clínico y estadístico, no solo cumplimiento de procedimientos.

La estadística no se abandona; se reintegra a su propósito original: informar decisiones clínicas y generar conocimiento veraz.

Conclusión

Este post constituye el mapa de la serie. Cada ritual será desarrollado en detalle en futuras entradas, con ejemplos, simulaciones y listas de verificación. La serie permitirá:

• Identificar rituales metodológicos
• Evaluar riesgos inferenciales y clínicos
• Alinear análisis con la pregunta clínica

Reflexión final: la evidencia no se genera cumpliendo procedimientos; se construye pensando críticamente en cada decisión metodológica.

Suscripción

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Bibliografía

• Altman DG (1984). Statistical ritual in clinical journals: is there a cure? BMJ. 288:841–843, 920–922.
• Gigerenzer G (2018). Statistical Rituals: The Replication Delusion and How We Got There. Advances in Methods and Practices in Psychological Science, 1(2):198–218.
• ICH E9(R1). Addendum sobre estimandos y análisis de sensibilidad en ensayos clínicos. 2019.
• FDA. Múltiples objetivos en ensayos clínicos: guía para la industria. 2017.
• EMA. Guía sobre evaluación de productos medicinales. 2012.